場所名稱：             

放置地點：             

檢查日期：   年   月   日

防護用具名稱

單位

保 管 數 量

檢 查 方 法

檢        查         結         果

改 善 措 施

正 常 數 量

保 養 數 量

損 壞 數 量

安全帽

項

防護面罩

付

耳罩

付

防塵口罩

只

防塵眼鏡

付

防毒面具

付

耐酸鹼手套

雙

實驗衣

件

檢查人員：

場所責負人：

單位主管：

1. 依「職業安全衛生設施規則」第277條辦理。
2. 檢查結果：正常打ˇ，異常打×，如無此項檢點項目請以”─”示之。
3. 表格保存三年。