設置場所：

放置地點：

檢查日期：   年   月   日

檢     點     項     目

檢 查 方式

檢 查 結 果

處 理 情 形

1. 氣罩及導管之磨損、腐蝕、凹凸及其他損害之狀況及程度

2. 導管或排氣機之塵埃聚積狀況

3. 排氣機之注油潤滑狀況

4. 導管接觸部分之狀況

5. 連接電動機與排氣機之皮帶鬆弛狀況

6. 吸氣及排氣功能是否正常

7. 設置於排放導管上之採樣設施是否牢固、鏽蝕、損壞、崩塌或其他妨礙作業安全事項

8. 其他保持性能之必要事項

備註

採取之措施

檢查人員：

場所責負人：

單位主管：