場所位置：       系所    樓

(       實驗室)

檢查日期：    年    月  

點項目

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1. 是否有直接接觸有機溶劑之現象。

2. 是否有不適當之工作方法致使溶劑瀰漫。

3. （如果必要使用防毒口罩時）是否攜帶防毒口罩

4. 是否隨手對溶劑容器加蓋

5. 檢點本週有機溶劑消費量是否在規定（或原設計）範圍內

6. 是否室內僅置放當天所需使用之溶劑

7. 所有溶劑是否標示其種類及名稱

8. 作業場所是否有置放安全資料表

9. 作業場所是否有公告使用有機溶劑應注意事項

10. 作業人員是否正確戴用指定之帶安全眼鏡、口鼻呼吸防護具罩.

檢查人員簽章

備註

場所責負人：

單位主管：

製表人：