場所位置：        系  樓

 (    實驗室)

檢查日期：     年   月   日

檢點項目

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1. 儲存場所是否遠離火源

2. 是否有標示嚴禁煙火

3. 危害性化學物品使用場所及容器險物是否依規定標示

4. 是否備置安全資料表

5. 反應器、管、槽有無接地

6. 電氣設備是否為防爆型式

7. 不相容危害性化學物品是否分別儲存

8. 危害性化學物品是否洩漏、翻倒、傾斜

9. 危害性化學物品是否放置陰暗通風處

10. 有機過氧化物是否遠離日照或金屬異物混入

檢查人員簽章

備註

場所責負人：

單位主管：

製表人：