場所名稱：

放置地點：

檢查日期：    年   月    日

  檢 點 項 目

檢查方法

檢查結果

  檢 點 項 目

檢查方法

檢查結果

內

1.腐    蝕

5.接    頭

部

2.溝    蝕

6.支    撐

檢

3.龜    裂

7.給水內管

查

4.水    垢

8.其    他

外

1.腐    蝕

8.磚    灶

2.洩    漏

9.防 爆 門

部

3.過熱變形

10.瓦斯通路

4.龜    裂

11.安裝基礎

檢

5.接    頭

12.保護材料

6.管    端

13.保溫材料

查

7.燃 燒 口

14.其   他

附

屬

1.安 全 閥

6.溢 水 閥

2.水 位 計

7.開 放 管

品

3.壓 力 錶

8.U型豎管

裝

4.排吹裝置

9.自動控制裝置

置

5.給水裝置

10.其  他

檢查人員：

場所責負人：

單位主管：

 備註：

1. 依「職業安全衛生管理辦法」第34條規定辦理。
2. 檢查結果：正常打ˇ，異常打×，如無此項檢點項目請以”─”示之。
3. 表格保存三年。
4. 依檢查結果採取改現措施之內容為下：

    安全閥試跳紀錄：         kg/cm²跳開           kg/cm²關閉。

    水壓試驗情形：            kg/cm² 維持         分鐘無洩漏。