場所位置：       系所    樓

(       實驗室)

檢查日期：    年    月  

檢     點     項     目

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1. 是否每天清掃乙次以上

2. 是否有不適當的工作方法致使粉塵飛揚

3. 是否在作業場所吸煙或飲食

4. 應著有效之呼吸防護具時，是否確實著用

5. 氣罩是否被移動、馬達有否故障

6. 有無外來氣流影響氣罩效果

7. 氣罩中有否堆積塵埃

8. 氣罩及導管有無凸凹，破損或腐蝕

9. 氣罩及導管是否妨礙工作

10. （如為附蓋窗之氣罩）是否隨手蓋上蓋窗

11. 皮帶有否滑移或鬆弛

12. 空氣清淨裝置是否正常

13. 調節板是否在適當位置、扇風機是否故障

14. 有否新增設備影響空氣流動

15. 作業場所是否造成正、負壓

16. 扇風機內、外側是否受阻礙

檢查人員

場所責負人：

單位主管：

製表人：

備註：

1. 依「職業安全衛生管理辦法」第69條第5規定辦理,若實驗(習)場
2. 所處理之粉塵亦為特定化學物質時應一併填具「特定化學物質作業預防健康危害之裝置檢點紀錄表」。
3. 表格保存三年。
4. 檢查結果：正常打ˇ，異常打×，如無此項檢點項目請以”─”示 之。