場所位置：       系所    樓

(       實驗室)  設置位置：

    檢查日期：    年    月   日

檢點項目

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1. 警報裝置之性能是否良好

2. 除卻危害之必要藥劑、器具是否備妥

3. 避難梯是否設置兩處且其中一處至於室外

4. 避難梯是否保持通暢無阻

5. 洗眼、沐浴、嗽口、更衣及洗衣或緊急沖淋等設備是否均已設置且隨時可用狀況

6. 是否發給每位特化作業勞工合格有效之呼吸護具、防護眼鏡、防護衣、防護手套、防護鞋及塗敷劑

7. 上列防護具是否均保持其性能及清潔

8. 整體換氣及裝置氣罩、導管、排氣機及空氣清靜裝置腐蝕、凹凸或其他損害之狀況及程度

9. 整體換氣裝置之排氣機是否故障

10. 密閉設備之內面及外面有否顯著損壞、變形及腐蝕

11. 安全閥及緊急遮斷裝置與其他安全裝置之性能是否良好

12. 作業場所是否於明顯易見處置放安全資料表及危害性化學品清單

檢查人員

場所責負人：

單位主管：

製表人：